Поговорим о здоровье. В современном мире появляются сообщества больных неврозами, депрессиями и тревожными расстройствами. Тут же предлагают онлайн-диагностику и лечение многочисленные психологи, центры борьбы с паническими атаками и продавцы БАД. Спрос рождает предложение.

В то же время врачи по всему миру фиксируют поток пациентов с жалобами, указывающими на классические симптомы болезни желудка, сердца, легких, но не подтверждаемыми данными объективных обследований. Люди страдают, но вроде бы здоровы.

«Сходит ли мир с ума», есть ли у России и здесь «свой путь», кто может оказать квалифицированную помощь? Об этом - разговор с профессором кафедры психиатрии и психосоматики ИПО Первого МГМУ им. И.М.Сеченова, доктором медицинских наук Беатрисой Альбертовной Волель.

- Скажите, описанная выше проблема действительно существует? Все-таки новая болезнь века - общая нервозность общества, затрагивающая уже на биологическом уровне каждый отдельный человеческий организм.

- Действительно, люди приходят к пульмонологу или кардиологу с жалобами, имитирующими зачастую бронхиальную астму или ишемическую болезнь сердца, гипертонию. Иногда это все лишь маска какого-то психического расстройства. Но чаще всего все-таки имеется коморбидная патология - телесное (соматическое) страдание, сочетающееся с психическими нарушениями. Мы говорим о психосоматических проявлениях, когда гипертонический криз сопровождается тревогой, а стенокардия - страхом смерти, сердцебиением, массивной вегетативной симптоматикой. Конечно, любая значимая хроническая соматическая болезнь влияет на сознание человека и даже должна оказывать это влияние, в том числе и для того, чтобы человек начал заниматься своим здоровьем. Например, в кардиологии распространенность разного рода психических расстройств достигает, по данным отечественных исследователей (Смулевич А.Б., Андрющенко А.В., 2011), 60%.

- А без соматического заболевания, диагностируемого по результатам объективных клинико-лабораторных обследований, бывает психическое страдание?

- Бывает, но значительно реже. Когда приходит специалист к кардиологу и жалуется на сердцебиение, боли в области сердца и все это вроде похоже на ишемическую болезнь сердца, а после обследования не выявлено ни единого симптома соматического заболевания, - тогда ему ставят «кардионевроз» и грамотный доктор должен диагностировать это и направить к психиатру.

- То есть «мир не сходит с ума»? Проявления чисто психологического или психического характера свидетельствуют о том, что какое-то основное заболевание органической природы все-таки существует?

- Чаще да. И чем более значимым является соматическое заболевание (например, инфаркт миокарда, онкологические заболевания), тем больше зачастую накапливается психических расстройств. Есть даже корреляция между определенными заболеваниями и характером сопутствующих именно им психических расстройств. При болезнях сердца это тревожные и депрессивные расстройства, бронхиальная астма - невротические расстройства, онкология - диссоциативные расстройства.

Случаи, когда симптомы лишь маскируют психическое расстройство без наличия соматического заболевания, случаются гораздо реже.

- Очень распространенное сейчас в передачах о здоровье, в интернете и даже в разговорах пациентов в очереди к врачу слово «психосоматика». Что это?

- Психосоматика - это возникновение психологических, психических или личностных нарушений в связи с наличием соматического заболевания. Но повторюсь, это определение не покрывает всего поля проблемы, оно шире. Вообще, давать точное определение нельзя, это, с одной стороны, заставляет пациента примерять на себя клише, с другой - провоцирует бесконечные дискуссии среди коллег-врачей.

Нет болезни внутренних органов без нарушения душевного равновесия. И нарушение душевного равновесия зачастую проходит при участии расстройств телесной сферы. Если хотите, то любое заболевание можно трактовать с позиций психосоматики.

Кстати, вред, нанесенный словом или действием врача (есть такой специальный термин «ятрогения»), - тоже психосоматика. Например, врач-рентгенолог, увидев затемнение, ставит диагноз «рак», без анализов, консультации онколога и других обязательных для такого диагноза процедур, и это является фактором развития депрессии. Врач должен понимать, что можно навредить даже словом.

- И к кому же идти лечиться? С чего начинать, с души или с тела?

- Лечить нужно обязательно комплексно.

Очень точно сказал присутствующий здесь директор Андреевских больниц А.И.Кожушков: если воспринимать пациента без его душевной составляющей, смотреть на него как на «больное тело», то лечение очень напоминает in vitro (пробирка, в которую налили правильное сочетание препаратов и ждем реакции органов), а не in vivo (лат. буквально «в живом организме» - прим. ред.).

И на таком комплексном подходе как раз основана работа нашей кафедры. Сегодня я читала лекцию кардиологам и терапевтам о депрессии, чтобы они были вооружены против этого сопутствующего их профильным заболеваниям недуга. Большинство психических и психосоматических расстройств накапливается в общей медицине. Это доказано многолетними исследованиями под руководством академика РАН Анатолия Болеславовича Смулевича (заведующий кафедрой психиатрии и психосоматики ИПО Первого МГМУ им. И.М.Сеченова, руководителем отдела пограничной психической патологии и психосоматических расстройств ФГБУ «Научный центр психического здоровья» РАМН - прим. ред.).

Но есть проблемы: во-первых, врачи общей практики зачастую не умеют их диагностировать, во-вторых, опасаются выставлять даже синдромальные психиатрические диагнозы, а в-третьих, даже если диагностируют, то не совсем представляют или даже совершенно не знают, как их лечить. В ряде случаев они беспомощны и, главное, не способны замотивировать пациента на посещение психиатра или психотерапевта.

Нет болезни внутренних органов без нарушения душевного равновесия

В идеале врач общей практики обязан быть отчасти психотерапевтом, чтобы уметь объяснить пациенту, почему его соматическое заболевание «обрастает» невротическими реакциями, тревогами, страхами. Он должен уметь выслушать пациента и узнать, например, что недавно пациент перенес горе или был долго в состоянии психосоциального дистресса - люди теряют близких, работу. Важно убедить пациента: твой психический фон важен для течения твоего соматического заболевания. Это поможет справиться с основным заболеванием и повысит качество жизни.

Мы каждый день работаем с врачами разных специальностей, и есть результат. Те, с кем давно сотрудничаем, умеют объяснять, разговаривать с пациентом и слышать его, в отличие от многих других врачей. Распространенная ситуация: «у вас депрессия, это не ко мне». И человек уже не придет ни к этому врачу, ни к психиатру. К сожалению, люди боятся слов, начинающихся с «психо-». Боятся, что отберут права, запретят приобретать оружие или сообщат на работу. Поэтому очень важно, чтобы врачи общего профиля, к которым обращаются наши пациенты, умели сами диагностировать, купировать страхи и в случае необходимости могли отправить на лечение к специалисту.

###

- Что более достижимо - обучать врачей других специальностей диагностике психических и психосоматических расстройств или иметь в каждом отделении штатного психиатра, психотерапевта?

- Иметь штатного психиатра в обычной клинике - на мой взгляд, необходимо (то, что называется must). Модель взаимодействия врачей общей практики и психиатров, психотерапевтов разрабатывалась как раз на нашей кафедре. Мы должны работать рядом, в одном стационаре или поликлинике. И помощь должна оказываться комплексно. Кстати, такая модель развита и в Италии. Там, например, нет отдельных психиатрических клиник. Они встроены в систему обычных многопрофильных стационаров. Психотерапевты работают вместе с врачами других специальностей, и это дает результаты почти во всех случаях: при подготовке больного к операции, при лечении множества заболеваний (язва желудка, например, лечится в том числе противотревожными препаратами с соматотропной активностью, на психотропной терапии частично проходят нарушения ритма сердца).

Психиатрическая же больница - это вывеска, решетки и все остальные стереотипы. Это впечатляет людей и точно не помогает, например, решить проблему тревожного расстройства при соматическом страдании. Она для действительно тяжело и хронически больных психиатрического профиля.

Итак, первое - нужно иметь в больнице, отделении, поликлинике врача- специалиста в области психосоматической медицины. И второе - нужно обучать врачей общего профиля и узких специалистов. Сейчас в медицинских вузах это почти забытый предмет, на него отводится смешное количество часов, а современный человек действительно более уязвим. Нужно студентов и тех, кто уже окончил медицинский институт, но не вынес из него основ работы с душой пациента, обучить хотя бы оценке психического статуса пациента. От этого зависит ответ на вопрос, как он настроен на лечение. И как повысить его приверженность терапии.

К психотерапии нужно предъявлять высочайшие стандарты, так как данный врач берет на себя риск помогать словестными и иными немедикаментозными методиками

Наша кафедра будет проводить цикл лекций в Российском онкологическом научном центре им. Н.Н.Блохина РАМН, мы работаем с кардиологами, пульмонологами, гастроэнтерологами и гинекологами. Конечно, сначала у коллег возникает некоторая настороженность, но потом они видят, как мы общаемся с больными, что на наших препаратах в том числе улучшаются симптомы соматических болезней, и постепенно начинают сотрудничать, учиться.

Конечно, врачи-терапевты на участке не могут и не должны знать все. Иначе им придется заменить всех узких специалистов. Обслуживая несколько участков, просто некогда оценивать психосоматический статус каждого пациента. Но основы знать нужно. И уметь грамотно замотивировать пациента обратиться к профильному специалисту.

Наконец, третье - нужно образовывать самих пациентов. У нас расплодилось огромное количество некомпетентных психотерапевтов или людей, которые так себя называют. Лечат по телефону, консультируют в интернете, рекомендуют препараты в аптеке без рецепта, не имея диплома врача. У нас же многие всерьез думают, что давать советы - это и есть психотерапия. К тому же распространенность психосоматических и психических расстройств сейчас рождает колоссальное предложение.

- И как отличить, с кем имеешь дело?

- Психотерапевт должен иметь профильное медицинское образование по психиатрии плюс сертификат по психотерапии. Не каждый психиатр имеет сертификат по психотерапии. У меня, например, такого сертификата нет. Я психиатр. Чтобы заниматься психотерапией, то есть нелекарственным воздействием на человека, я должна еще поучиться.

Вообще, к психотерапии нужно предъявлять высочайшие стандарты, так как данный врач берет на себя риск помогать словестными и иными немедикаментозными методиками. Это сложно и ответственно. Поэтому очень важно понимать послужной список врача, к которому вы обратились. И иметь в виду, что консультация по скайпу студента психологического факультета немедицинского вуза здоровье не поправит.

И врач с дипломом, поставивший диагноз ВСД (вегетососудистая дистония), скорее всего, не очень компетентен.

- Читателям, наверное, будет интересно узнать, что же такое ВСД. От каждого второго это слышишь.

- То, что такой диагноз ставится, - это прошлый век. Вегетососудистая дистония - синдромальный диагноз, просто совокупность жалоб, симптомов, которые взаимосвязаны между собой. Это синдром, но это не болезнь. Как правило, пациенты с психическими расстройствами имеют выставленный кардиологами, терапевтами, неврологами диагноз ВСД, под которой как раз «прячется» кардионевроз, депрессивные нарушения и тому подобное. К сожалению, мы должны констатировать зачастую безграмотность врачей общей медицины и призываем их обучаться, так как они, просто не зная, какой диагноз выставить этим пациентам, пишут: «вегетососудистая дистония». Это диагноз удобен - он ни о чем. Выставив диагноз, например «тревожно-невротическое состояние» или «тревожно-депрессивное расстройство», врач должен реагировать назначением какой-то терапии. Выставленный по делу диагноз мотивирует врача действовать. А ВСД - это состояние на сегодняшний момент («Сегодня плохая погода и я чувствую себя слабой»), отчасти это состояние души.

- Есть ли отличительные особенности у российского пациента?

- Знаете, у меня всегда было представление, что увлечение нетрадиционной медициной - чисто наш, российский феномен. Приверженность к фитопрепаратам и «народным средствам» вплоть до веры в заговоры и живую воду - все это средневековье осталось только у нас. А оказалось, это столь же распространено, например, в Италии.

Есть, конечно, особенности. Нельзя назвать их только российскими, но, например: выраженная самостоятельность в решении проблем своего здоровья. В некоторых странах как врач сказал - так пациент и лечится. У нас обязательный поход по трем врачам, а потом народные средства плюс рекомендации из популярных шоу про здоровье или «желтых» газет. Ни один серьезный врач на шоу не пойдет и в желтой прессе рецепты давать не будет.

Врачи общей практики зачастую не умеют диагностировать психические и психосоматические расстройства, опасаются выставлять даже синдромальные психиатрические диагнозы, а если даже диагностируют, то не совсем представляют или даже совершенно не знают, как их лечить

В США исторически сложилось, что все проблемы решаются с психологом. У нас это не принято. Во всем СНГ гораздо реже обращаются к психологам, психиатрам и психотерапевтам. И не только потому, что у нас еще жива историческая память о стигмах психиатрии («карательная» психиатрия), живы стереотипы. Психолог зачастую просто советчик, с ним можно обсудить бытовые проблемы. Мы же говорим сейчас о проблемах со здоровьем. Это к врачам.

Здесь еще один миф, который нужно развенчать. «К хорошим врачам сложно попасть и очень дорого» - так говорят, например, про нашу клинику Первого медицинского. На самом деле у нас лечатся и сварщики, и водители, и наши же коллеги-медики. Кстати, последние - очень непростые пациенты. Есть квоты, лечение бесплатное, просто нужно сделать какие-то шаги, захотеть. Если сидеть дома и ничего не предпринимать, квалифицированной помощи не получишь.

- Можно ли проследить динамику? Больше стало психосоматических заболеваний сейчас или нет?

- Традиционными психосоматическими являлись язвенная болезнь, ишемическая болезнь сердца, гипертония. Но заниматься первыми этой проблемой начали психологи, психоаналитики. Они пытались понять профиль людей, склонных к тем или иным психосоматическим заболеваниям. Психиатры стали вплотную заниматься психосоматикой только в конце прошлого века. С этого времени начались серьезные исследования и стала собираться статистика.

На Западе психосоматикой давно занимаются и врачи общей практики. Поэтому данные и выводы у них и у нас разные.

Методы диагностики в России более глубокие, но врачи общей практики и врачи других специальностей не всегда могут выставить диагноз с соответствующим шифром по международной классификации, это прерогатива психиатра и регулируется законодательно.

- И последний вопрос. Часто в распространении психосоматических заболеваний винят СМИ. Поток негатива, чрезмерный объем информации, «влияние на мозги» ради рейтингов... Смотреть обывателю телевизор или выключить?

Конечно, смотреть. Если человек не может критично относиться к информации, если не умеет защитить свою психику, он травмируется от разговора с соседом или получит гипертонический криз от невежливого продавца. Не среда влияет на людей, не информация. Это люди на них реагируют. И люди должны понимать, что над собой нужно работать. Профессионалы им в помощь. Если все три критерия, о которых мы говорили, будут соблюдены - профессиональные психиатры доступны, врачи общей практики способны помочь пациенту разобраться, где болезнь, а где нервы, плюс сами пациенты будут образованны и неленивы по отношению к своему здоровью, - показывать можно все. Но и СМИ в идеальной картине мира должны придерживаться правил. Рассказывать о плохом нужно, но всегда при этом оставлять надежду и альтернативу, освещать проблему конструктивно. Ответственность за наше душевное здоровье на всех - на тех, кто лечит, и тех, кто лечится, на тех, кто показывает, и тех, кто смотрит.

И конечно, хочу напомнить коллегам-врачам: мы лечим людей, а не больных. Помните об этом.

Источник: Евразийский коммуникационный центр